游客高原反应去世属“意外事故”

通讯员　刘科　晓学

游客张某游西藏,因高原反应突发疾病去世,保险公司以不算“意外事故”为由拒绝赔付,他的家属以保险合同纠纷为由,将某人寿保险公司山东分公司诉至历下区人民法院。

日前经过历下法院和济南中院的两级审判,保险公司被判赔付张某的亲属16万元及利息。

事发

西藏游突发疾病离世

2010年9月,济南市民张某参加了某旅行社成都、新疆、西藏等14日游,出发前旅行社为他投保了旅客旅游意外伤害保险。

保险公司为张某出具的两份《旅游险投保书》及《保险条款》记载:两份《旅游险投保书》保险天数均为10天、意外身故保险金额均为8万元、保费为10元。张某交纳了2份保费,共计20元。

谁知2010年9月20日,进入西藏后的张某出现头疼、头晕、呕吐伴神志不清,经西藏自治区人民医院诊断为高原脑水肿、高原昏迷;脑血管意外待排;急性高原肺水肿;肺部感染等。

之后不到20天,张某因广泛性蛛网膜下腔出血去世。

死者亲属依据《保险合同》要求保险公司赔付,却遭到拒绝。保险公司给出的理由是:广泛性蛛网膜下腔出血死亡,并非意外伤害事故。

焦点

高原病是否意外伤害

让张某离世的急性高原昏迷、急性高原肺水肿,属于保险条款所列免责的“疾病”,还是属于“意外伤害事故”,成为本案庭审中当事双方争议的焦点之一。

保险公司认为,高原病不属于人寿保险公司意外伤害保险责任的范围,“意外”是外来的、突发的客观事件所导致的伤害,但每个去高原的人都有高原反应,这是一个客观存在,不是突发事故,所以不属于意外。

而张某家属则坚持认为,他的离世符合《保险条款》,高原病在法律意义上是意外伤害的结果,完全符合意外伤害的定义,保险公司应该赔付。

判决

保险公司赔付16万余元

“张某是去青藏高原旅游,高原病的发生与发病者身处高原有着必然的联系。”历下法院主审法官闫群说,“他的去世具有偶发性和突发性特征,不可预知,不能理解为属于免责的‘疾病’范畴,应当属于意外事故。”高原病是意外伤害的结果,而非原因,因此保险公司的辩称历下法院并未采信。

“此外,作为专业保险机构,应当事先明示被保险人‘高原反应’是否属于免责条款,而保险公司在合同中这点都没有做出解释,所以应当承担保险责任。”闫群说。

依照《保险法》相关规定,济南历下法院依法作出判决,被告某人寿保险公司山东分公司赔付原告人身意外伤害保险金16万元及利息。被告不服一审判决,提起上诉。济南市中级人民法院经审理依法作出终审判决:驳回上诉,维持原判。

判决生效后,日前保险公司已经履行了判决书规定的义务。(文中当事人均为化名)